Lampiran 1. Permohonan sidang isbat kesaksian rukyat hilal 

Hal : Surat Permohonan Itsbat Kesaksian Rukyat Hilal

Kepada Yth. 

Ketua Pengadilan Agama/Mahkamah Syar’iyah ......... di ........... 

Assalamu'alaikum wr. wb. 

Yang bertanda tangan di bawah ini saya : 

                      Nama         : 

                      Umur         : 

                     Agama       : 

Jabatan : Alamat : 

Selanjutnya mohon disebut sebagai "Pemohon". 

Dengan ini saya atas nama kementerian agama kab/kota ... memohon penetapan Itsbat Kesaksian Rukyat Hilal awal bulan ... tahun ... terhadap perukyat hilal 

1. 

Nama  : 

Umur : 

Agama : 

Pekerjaan : 

Alamat : 

2. 

Nama : 

Umur : 

Agama : 

Pekerjaan : 

Alamat : 

3. 

dst. 

 Para perukyat memberikan keterangan sebagai berikut: 

1. Waktu melihat hilal pukul ... 
2. Lama hilal saat dilihat ... 
3. Cara melihat dengan mata telanjang atau menggunakan alat bantu ... 
4. Bentuk dan keadaan posisi hilal saat dilihat ... 

Berdasarkan hasil laporan rukyat hilal tersebut, saya mohon Pengadilan Agama/Mahkamah Syar’iyah menjatuhkan penetapan Itsbat Kesaksian Rukyat Hilal sebagai berikut :

1. Mengabulkan permohonan pemohon. 
2. Menyatakan perukyat ( ........................... ) telah berhasil melihat hilal awal bulan ... tahun ... 
3. Membebankan biaya penetapan sesuai dengan peraturan yang berlaku. 

 Wassalamu'alaikum wr. wb. 

Pemohon 

                                                                                                (Pejabat Kantor Kementerian Agama) Nama (nama jelas)